Sunday, 13 March 2016

Contoh Formulir Data Pendirian Posdaya

FORMULIR DATA PENDIRIAN POSDAYA
LPM/LPPM di bawah Koordinasi LPM UIN Raden Fatah Palembang
Tahun 2016
A.  IDENTITAS & PERSONALIA POSDAYA
1.
Nama Posdaya
At-Taqwa Muara Tawi
2.
Tgl/bln/th berdiri
14 Maret 2016
3.
Basis pendirian (lingkari yang sesuai)
Berbasis Masjid
4.
Proses pendirian
1 Bulan
5.
Alamat kantor/posko
Jl. Muara Tawi, Lintas Pagaralam - Pendopo
RT/RW
Dusun II
Desa/kelurahan
Muara Tawi
Kecamatan
Jarai
Kabupaten/provinsi
Lahat
No. Telp/Hp
 0812 xxxxxxxxxx
6.
Nama ketua
Arwanto
Tempat/tgl lahir
 Muara Tawi, 2 Januari 1970
Profesi/pekerjaan
Wiraswasta/Petani
No. Telp/Hp
 0812 xxxxxxxx

B.  PENGELOLA & AKTIVITAS
1.    Apakah dalam pengelolaan Posdaya dibantu oleh personalia lain?
a.    Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama
Nilwan
2.
Tempat, tgl lahir
 Pagaralam, 29 Februari 1966
3.
Jabatan
Kepala Desa Muara Tawi
4.
Profesi/pekerjaan
Wiraswasta
5.
No. Hp
08xxxxxxxxxxx

1.
Nama
Arwanto
2.
Tempat, tgl lahir
 Muara Tawi, 2 Januari 1966
3.
Jabatan
Kasi Kesra Desa Muara Tawi
4.
Profesi/pekerjaan
Wiraswasta/Petani
5.
No. Hp
 0812 xxxxxxxxx

1.
Nama
Harnoto
2.
Tempat, tgl lahir
 Muara Tawi, 5 Mei 1980
3.
Jabatan
Ketua Administrasi Masjid Taqwa
4.
Profesi/pekerjaan
Wiraswasta
5.
No. Hp
0852xxxxxxxxx

2.    Apakah di wilayah Posdaya terdapat PAUD
a.    Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama PAUD
PAUD PKK Desa Muara Tawi
2.
Nama ketua

3.
Jumlah anak peserta
15 Siswa/wi
4.
Jumlah guru/pengelola
3 Orang
5.
Aktivitas
Belajar dan Bermain
6.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-       Penerapan Sistem Pembelajaran
-       Perlengkapan Pendukung Pembelajaran dan Ruang Bermain.
-       Pembinaan Anak dan Sosialisasi Kepada Masyarakat Untuk Menyekolahkan Anak Ke PAUD

3.    Apakah di wilayah Posdaya terdapat POSYANDU
a.       Ya
b.      Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama POSDAYA
At-Taqwa Muara Tawi
2.
Nama ketua
Wardah
3.
Jumlah bayi/balita

4.
Jumlah ibu hamil

5.
Jumlah lansia

6.
Jumlah pengelola
6 Orang
7.
Aktivitas
Kegiatan Posyandu Setiap Bulan
8.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-       Sistem Penerapan Posyando
-       Perlengkapan dan Penunjang Posyando
-       Sosialisasi Posyandu Untuk Masyarakat

4.      Apakah di wilayah Posdaya terdapat TPA
a.      Ya
b.      Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama TPA
TPA Masjid Taqwa Muara Tawi
2.
Nama ketua
Arwanto
3.
Jumlah anak peserta
50 Santri
4.
Jumlah guru/pengelola
2 Orang (Hutami dan Harnoto)
5.
Aktivitas
Belajar Al-Qur’an dan Belajar Agama Islam
6.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-       Sistem Penerapan Pembelajaran
-       Perlengkapan dan Faktor Penunjang Belajar
-       Sosialisasi Kepada Masyarakat Tentang Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPA)

5.      Apakah di wilayah Posdaya terdapat KELOMPOK PENGAJIAN
a.      Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama
Pengajian Ibu-Ibu Desa Muara Tawi
2.
Nama ketua
Hawariyyah
3.
Jumlah anggota
30 Orang
5.
Aktivitas
-       Silahturrahim dan Belajar Al-Qur’an dan Ilmu Agama Islam
6.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-       Sistem Penerapan Pembelajaran Majlis Ilmu/Pengajian
-       Perlengkapan dan Faktor Pendukung Lainya
-       Sosialisasi Pengajian

6.      Apakah di wilayah Posdaya terdapat POSKESDES/PUSTU/PUSKESMAS
a.    Ya
b.   Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama

2.
Nama pemimpin

3.
Rata-rata jumlah pasien/bulan

4.
Penyakit yang paling banyak diderita (maks 3 jenis)

5.
Jumlah personel

6.
Aktivitas

7.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)


7.      Apakah di wilayah Posdaya terdapat KELOMPOK KARANG TARUNA
a.    Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama Karang Taruna
Karang Taruna Desa Muara Tawi
2.
Nama ketua
Hardawanto
3.
Jumlah anggota
20 Orang
4.
Aktivitas
Silahturrahim, Gotong Royong antar Pemuda dan Masyarakat, Olahraga, dll
5.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-       Penerapan Sistem Roda Keorganisasian
-       Perlengkapan dan Faktor Penunjang Lainya
-       Sosialisasi Karang Taruna

8.    Apakah di wilayah Posdaya terdapat KELOMPOK REMAJA MASJID
a.    Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama
Remaja Masjid Taqwa Desa Muara Tawi
2.
Nama ketua
Novan Pinsyah Putra
3.
Jumlah anggota
-
4.
Aktivitas
Shalat Berjamaah DiMasjid dan Silahturrahim Majlis Ilmu
5.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-        Penerapan Sistem Keorganisasian
-        Perlengkapan dan Penunjang Lainya
-        Sosialisasi Remaja Masjid

9.    Apakah di wilayah Posdaya terdapat KELOMPOK KESENIAN (robana dll)
a.    Ya
b.   Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama

2.
Nama ketua

3.
Jumlah anggota

4.
Aktivitas

5.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)


10.  Apakah di wilayah Posdaya terdapat KELOMPOK OLAHRAGA
a.    Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama Olahraga
PORMATA
2.
Nama ketua
Susanto
3.
Jumlah anggota
20 Orang
4.
Aktivitas
Olahraga Volley dll
5.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-       Perlengkapan dan Prasarana Olahraga
-       Sistem Pengelolaan Keorganisasian

11.    Apakah di wilayah Posdaya terdapat KEGIATAN KEBUN BERGIZI/TOGA dll
a.    Ya
b.   Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama Program

2.
Nama ketua pelaksana

3.
Jumlah peserta

4.
Aktivitas

5.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)


12.     Apakah di wilayah Posdaya terdapat KELOMPOK/UNIT USAHA yang di BINA
a.    Ya
b.    Tidak
Bila jawabannya a, maka sebutkan:
1.
Nama Kelompok/unit
BUMDES Muara Tawi
2.
Nama ketua/pengelola
Nilwan (Kades)
3.
Jumlah anggota
-
4.
Aktivitas
Aktifitas Badan Usaha Desa (Ekonomi Kerakyatan), Pengelolaan dan Produksi serta Pemasaran
5.
Sebutkan bantuan bimbingan dan pembinaan yang diperlukan (maks 3 jenis)
-     


Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
loading...