Thursday, 12 January 2017

Contoh Format Surat Pernyataan "Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan" pada pendaftaran Ormas/LSM

KOP SURAT ORKEMAS
 


SURAT PERNYATAAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini      :
1.      Nama                                              :
Jabatan                                            :
Nomor KTM/SIM/Identitas lain    :
2.      Nama                                              :
Jabatan                                            :
Nomor KTP/SIM/Identitas lain      :
Dengan ini menyatakan bahwa:
a.    Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan
b.    .........................................  (keterangan/pernyataan lain)
c.     .........................................  (keterangan/pernyataan lain)
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(Nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
                        Ketua                                                                         Sekretaris,


               Materai                                
               Rp. 6000     
(Cap Stempel dan Tanda Tangan                                                (Tanda Tangan dan
               Nama Lengkap)                                                             Nama Lengkap)              
    ……………………………                                                ……………………………



Artikel Terkait:


loading...
loading...