Wednesday, 11 January 2017

Surat Pernyataan Lengkap (ORMAS/LSM)

KOP SURAT ORKEMAS
 



SURAT PERNYATAAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini      :
1.      Nama                                              :
Jabatan                                            :
Nomor KTM/SIM/Identitas lain    :
2.      Nama                                              :
Jabatan                                            :
Nomor KTP/SIM/Identitas lain      :
Dengan ini menyatakan bahwa:
a.       Tidak berafliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b.      Tidak terjadi konflik kepengurusan;
c.       Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d.      Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e.       Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;
f.       Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan
g.      Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(Nama tempat, tanggal, bulan, tahun)
                        Ketua                                                                         Sekretaris,


               Materai                                
               Rp. 6000     
(Cap Stempel dan Tanda Tangan                                                (Tanda Tangan dan
               Nama Lengkap)                                                             Nama Lengkap)              
    ……………………………                                                ……………………………



Artikel Terkait:
loading...
loading...